Nationale kliniske retningslinier for behandling af
blæretumorer i Danmark
Dansk BlæreCancer Gruppe - DaBlaCa
De danske nationale kliniske retningslinier for behandling af patienter med blæretumor er er udarbejdet i et samarbejde mellem Dansk BlæreCancer Gruppe, DaBlaCa, der er den multidisciplinære cancergruppe for kræft i urinblæren under Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG.dk) og Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP).
Indsatsen med retningslinjer er forstærket i forbindelse med Kræftplan IV og har til formål at understøtte en evidensbaseret kræftindsats af høj og ensartet kvalitet i Danmark. Det faglige indhold er udformet og godkendt af den for sygdommen relevante DMCG. Sekretariatet for Kliniske Retningslinjer på Kræftområdet har foretaget en administrativ godkendelse af indholdet. Yderligere information om kliniske retningslinjer på kræftområdet kan findes på: www.dmcg.dk/kliniske-retningslinjer
De kliniske retningslinier er senest opdateret maj 2022 og de enkelte retningslinjer inklusiv referencer mv. foreligger i deres fulde længde samt i printvenlige PDF-udgaver her:
På denne webudgave kan de enkelte afsnit tilgås via navigationssøjlen til venstre.
DaBlaCa består af:
Fra Dansk Urologisk Selskab:
- Jørgen Bjerggaard Jensen, professor, overlæge, dr.med., Aarhus Universitetshospital (formand)
- Gitte W. Lam, overlæge, Herlev Hospital
- Knud Fabrin, overlæge, Aalborg Universitetshospital
- Thor Knak Jensen, overlæge, Odense Universitetshospital
- Juan Vasquez, afdelingslæge, PhD, Sjællands Universitetshospital, Roskilde
- Ulla Nordström Joensen, overlæge, PhD, Rigshospitalet
Fra Dansk Selskab for Klinisk Onkologi:
- Mads Agerbæk, overlæge, Aarhus Universitetshospital
- Line Hammer Dohn, afdelingslæge, PhD, Herlev Hospital
- Andreas Carus, overlæge, PhD, Aalborg Universitetshospital
Fra Dansk Selskab for Patologi og Cytologi:
- Thomas Hasselager, overlæge, Herlev Hospital
- Mie Kristensen, overlæge, Aarhus Universitetshospital
Fra Dansk Radiologisk Selskab:
- Claus V. Jensen, overlæge, Rigshospitalet
Fra Dansk Selskab for Molekylær Medicin:
- Lars Dyrskjøt Andersen, professor, PhD, Aarhus Universitetshospital
Fra Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin:
- Helle Westergren Hendel, overlæge, Herlev Hospital
Koordinering af retningslinjearbejdet er foretaget af:
- Linea Blichert-Refsgaard, læge, PhD-studerende, Urinvejskirurgi, Aarhus Universitetshospital
For fuld liste over alle ændringer henvises til de enkelte fulde guidelines på dmcg.dks hjemmeside.
Ændring |
Beskrivelse |
Implikationer |
Ta Tumorer: Behandling af recidiv af mellemrisiko Ta tumorer |
Der er indført ny anbefaling: Primær kemoablation med mitomycin er indført som mulighed ved recidiverende Ta mellemrisikotumorer frem for standard TURB med efterfølgende adjuverende mitomycin. |
Dette vil omlægge behandling for en del patienters vedkommende, hvor man kan forvente at reducere antallet af TURBer generelt. Samtidig er der en lidt større logistik omkring det, idet primær kemoablation skal gives over kortere tid end de nuværende adjuverende instillationer. |
Flade læsioner CIS |
Ændring af anbefaling vedr. kontrol efter endt BCG behandling hos CIS patienter. Ændret fra: · Første cystoskopikontrol efter BCG induktion bør udføres med PDD- eller NBI-guidede
biopsier af suspekte områder samt selected site
biopsier. Til: · Første cystoskopikontrol efter BCG induktion bør udføres med PDD eller NBI med biopsi af
suspekte områder. Ved normal cystoskopi og negativ
urincytologi kan biopsier undlades. |
Det forventes udelukkende at denne ændring vil lette den kliniske hverdag, samt efterlade patienterne med færre bivirkninger. Således forventes problemfri implementering uden øget ressourcetræk. |
T1-tumorer |
Ny præcicering/anbefaling: Strålebehandling anbefales ikke
rutinemæssigt til T1 tumorer |
Anbefalingen forventes udelukkende at være en hjælp i en klinisk hverdag, der forventes således ingen implikation af tilføjelsen. |
Kurativt intenderet
strålebehandling: |
Ændring af ordlyd samt præcisering: Fra: · Til patienter i god almentilstand (performancestatus 0-1,
under 75 år i biologisk alder) kan konkomitant
kemoterapi med mitomycin og 5-floururacil overvejes.
Til: ·
Til
patienter i god almentilstand (PS 0-1, under 75 år i biologisk alder) skal konkomitant kemoterapi overvejes. Anbefaling vedr fraktioner ved kurrativt intederet regime: Ændres til anbefaling på 32 strålebehandlinger (fra 30) |
Ændringerne vurderes udelukkende at øge anbefalingens kliniske relevans og brugbarhed. |
Hvis radikal behandling ikke er
mulig |
Ny anbefaling: Strålebehandling mod urinblæren,
6 behandlinger af 6 Gy med 1 behandling om ugen kan overvejes. Forudsætter
T2-T4a, N0, M0 og forventet restlevetid på > 6 mdr. Der anbefales opfølgende kontrol med cystoskopi og biopsi 3. mdr. efter endt strålebehandling. |
Det vurderes ikke at der vil være implikationer forbundet med denne anbefaling. |
Systemisk onkologisk behandling |
Præcisering af kriterier for at
anbefale immunterapi samt anbefaling
vedr. vedligeholdelsesbehandling efter 1. linje kemoterapi er nye. |
Det vurderes ikke at ændringen vil medføre implikationsproblemer, da det hovedsageligt er præcisering af gældende klinisk praksis. |
Der nydiagnosticeres omkring 2000 tilfælde af blæretumorer om året i Danmark, og heraf påvises 75% hos mænd(1). Sygdommen optræder hos begge køn hyppigst mellem 50 og 80 år med toppunkt omkring 70 år.
På diagnosetidspunktet vil omkring 50% af alle blæretumorer være invasive, og halvdelen af de invasive tumorer er tillige muskelinvasive(2, 3). Invasiv vækst er tegn på aggressiv tumor med stor tendens til progression. Disse tumorer bør derfor behandles med særlig opmærksomhed med henblik på tidlig radikal kirurgisk behandling.
Begrebet overfladiske blæretumorer refererer både til non-invasive tumorer og til tumorer der invaderer lamina propria. Da begrebet således i prognostisk sammenhæng inkluderer to meget forskellige tumortyper, er begrebet ikke hensigtsmæssigt(2). I det følgende vil der derfor blive skelnet mellem non-invasive og invasive blæretumorer.
Betydningen af forskellige prognostiske faktorer med hensyn til recidiv og progression er undersøgt i flere studier(4-8). Den vigtigste prognostiske faktor ved blæretumor har vist sig at være T-stadie, fastlagt enten histologisk eller klinisk.
Af mere detaljerede prognostiske faktorer findes histologisk gradering, tumorstørrelse, simultan carcinoma in situ og multiplicitet(9).
Uspecifikke faktorer, der påvirker prognosen i negativ retning, er fund af lav hæmoglobin og stase af øvre urinveje.
Kardinal symptomet ved blæretumorer er blod i urinen. Hæmaturi i varierende grad og oftest intermitterende optræder hos 80-90% af patienter med blæretumor(10). Monosymptomatisk hæmaturi er det hyppigste symptom, men hos en del patienter optræder tillige trykken eller smerter bag symfysen eller irritative vandladningsgener (urge og dysuri) samt recidiverende cystitis.
Asymptomatiske patienter er typisk patienter med tidligere blæretumor, der får påvist recidiv/ny tumor ved kontrol, men kan også være førstegangstumorer, der tilfældigt påvises i forbindelse med anden undersøgelse.
Urologisk udredning ved hæmaturi eller ved mistanke om blæretumor omfatter følgende:
· Anamnese med vægt på urinvejssymptomer, tobaksforbrug og erhvervseksponering
· Objektiv undersøgelse med palpation af abdomen, rectaleksploration/GU samt vurdering af performance status
· Urinstix og urindyrkning ved tegn på UVI
· Biokemi: s-kreatinin
· CT-urografi
· Cystoskopi
Påvises blæretumor eller anden form for patologi i blæren foretages cystoskopi i anæstesi med, så vidt det er muligt, transurethral resektion af tumor, selected site biopsier og bimanuel palpation af blæren. I kombination med den histologiske vævsundersøgelse opnås et relativt sikkert billede af tumorstadie og grad. I mange tilfælde vil dette indgreb være den definitive behandling af blæretumoren.
Primær cancer i nyrer og urinveje har i de fleste tilfælde en todelt diagnostik, hvor det primære symptom, hæmaturi, udredes med cystoskopi og CT-urografi med henblik på at differentiere mellem tumorer i nyrer og tumorer i urinveje (og patienter uden sygdom eller med anden sygdom) og en efterfølgende, hovedsageligt billeddiagnostisk vej, hvor patienten stadieinddeles og der foretages en klinisk operabilitetsvurdering.
Der er flere kendte risikofaktorer for udvikling af blæretumorer. Cigaretrygning per se er forbundet med en 3 gange øget risiko for udvikling af blæretumor. Antal pakkeår er i sig selv ligefrem proportional med øget risiko og tilsyneladende mere aggressiv sygdom(11, 12).
Af andre kendte ætiologiske faktorer findes benzenderivater og aromatiske aminer, som man kan blive eksponeret for i bl.a. transportsektoren, i stål- og aluminium industrien samt i farve-, gummi, tekstil- og kemikalieindustrien(13). Pga. kronisk eksponering for forskellige farvestoffer har frisører en øget risiko for udvikling af blæretumor(14). Derimod har det ikke været muligt at påvise en øget forekomst af blæretumor ved personer, der hyppigt får farvet hår sammenlignet med personer, der aldrig har været eksponeret for hårfarveprodukter(15). Tidligere strålebehandling mod bækkenet samt indtag af fenacetin og cyklofosfamid er ligeledes kendte risikofaktorer for udvikling af transitiocellulær tumor i urinvejene(16, 17).
Patogenesen ved planocellulære blæretumorer kan oftest tilskrives irritative tilstande i blæren så som tidligere bilharzia infektion, anvendelse af blærekateter gennem lang tid eller kronisk blæreinfektion(18). Patogenesen ved adenomatøse blæretumorer kendes ikke, men urachus-rest er beskrevet som udgangspunkt for op mod en tredjedel af alle adenocarcinomer(19).
Kostfaktorer er kun minimalt associeret med udvikling af tumorer i blæren. Der er således kun fundet holdepunkt for en minimalt øget risiko ved lavt indtag af frugt og grønt samt højt fedtindtag(20).
Det overordnede formål med retningslinjen er at understøtte en evidensbaseret kræftindsats af høj og ensartet kvalitet på tværs af Danmark.
Formålet med denne specifikke retningslinje er, at danne et håndterbart arbejdsredskab til brug i den kliniske hverdag under udredningen af blæretumorer. Den korrekte udredning, herunder patologi, histologi og diagnostik, er afgørende for at patienten modtager den rette behandling.
Diagnosekode i Landspatientregistret: ICD-10 koder:
· DZ031H2: Observation pga mistanke om kræft i urinblæren.
· DD095: Non-invasiv
papillær tumor (Ta) i urinblæren
· DD090: Carcinoma
in situ i urinblæren
· DD303: Godartet tumor i urinblæren (fraset uroteliale Ta-tumorer) Inkl. (inverteret) urotelialt papillom
· DC679: Kræft i urinblæren
Målgruppe
for brug af retningslinjen
Denne retningslinje skal primært understøtte det kliniske arbejde og udviklingen af den kliniske kvalitet, hvorfor den primære målgruppe er klinisk arbejdende sundhedsprofessionelle i det danske sundhedsvæsen.
For denne specifikke retningslinje er dette i særdeleshed læger, der har en rolle i udredningen og diagnostikken af blæretumorer. Dette værende alment praktiserende læger, hospitalslæger på urinvejskirurgiske, patologiske og billeddiagnostiske, nuklearmedicinske og onkologiske afdelinger samt læger i de cystektomerende centre.
De danske nationale kliniske retningslinjer for behandling af patienter med blæretumorer er udarbejdet og opdateres af Dansk BlæreCancer Gruppe, DaBlaCa, der er den multidisciplinære cancergruppe for kræft i urinblæren.
Udarbejdelsen af 2018 retningslinjerne for udredning af blæretumorer, herunder patologi, histologi og diagnostik, skete ved konvertering fra gældende retningslinjer på området. Herefter opdateres retningslinjerne løbende med bla. inspiration fra EAU gudelines suppleret med ekstra litteratursøgninger.
Litteraturen er søgt ved ad hoc søgning over allerede eksisterende referenceliste på gældende retningslinje.
Følgende databaser er benyttet i søgningen: PubMed, Cochrane Library, Embase, Scopus og Web of Science.
Der er bl.a søgt på følgende keywords: Bladder cancer; Cystectomy; Diagnosis; European
Association of Urology; Guidelines; Prognosis; Transurethral resection (TUR); Urothelial carcinoma; Non-muscle-invasive. 18F-fluorodeoxyglucose; tomography;computed
tomography;
Og MeSH term: Urinary
Bladder Neoplasms/therapy*
FDG-PET,
Positron Emission Tomography Computed Tomography (MeSH)
Studier på engelsk og
dansk er inkluderet. Det er tilstræbt at inkludere studier af højeste
evidensniveau, som vigtigste parameter, og efterfølgende hensyntagen til nyeste
dato.
Evidensniveauet er vurderet ud fra Oxfordskalaen. Anbefalingernes styrke
er bestemt af evidensniveauet på den litteratur, som ligger til grund for
anbefalingen.
Ansvaret for litteratursøgning og litteraturgennemgang til aktuelle retningslinje påhviler DaBlaCas medlemmer.
Bestemmelse af evidensniveau og anbefalingernes styrke på baggrund heraf er gjort i samarbejde med reservelæge Linea Blichert-Refsgaard.
Aktuelle retningslinje er udarbejdet uden sparring med patientpanel eller deltagelse af andre ikke-DMCGere.
DaBlaCas styregruppemedlemmer har alle hovedansvar for særskilte retningslinjer. Såfremt der foretages ændringer, tilføjelser eller opdateringer til disse vil det blive gennemgået på styregruppemøde i DaBlaCa hvor alle styregruppens medlemmer tager stilling til det nye materiale og en ny retningslinje fremkommer således ved konsensusbeslutning.
Den endelige godkendelse af retningslinjen påhviler DaBlaCa.
Anbefalinger, der udløser betydelig merudgift
Det vurderes ikke at anbefalingerne i denne konkrete retningslinje udløser betydelig merudgift i forhold til allerede gældende procedure.
Om
denne kliniske retningslinje
Denne kliniske retningslinje er udarbejdet i et samarbejde mellem Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG.dk) og Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Indsatsen med retningslinjer er forstærket i forbindelse med Kræftplan IV og har til formål at understøtte en evidensbaseret kræftindsats af høj og ensartet kvalitet i Danmark. Det faglige indhold er udformet og godkendt af den for sygdommen relevante DMCG. Sekretariatet for Kliniske Retningslinjer på Kræftområdet har foretaget en administrativ godkendelse af indholdet. Yderligere information om kliniske retningslinjer på kræftområdet kan findes på: www.dmcg.dk/kliniske-retningslinjer
Retningslinjen er målrettet klinisk arbejdende sundhedsprofessionelle i det danske sundhedsvæsen og indeholder systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer.
De kliniske retningslinjer på kræftområdet har karakter af faglig rådgivning. Retningslinjerne er ikke juridisk bindende, og det vil altid være det faglige skøn i den konkrete kliniske situation, der er afgørende for beslutningen om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse. Der er ingen garanti for et succesfuldt behandlingsresultat, selvom sundhedspersoner følger anbefalingerne. I visse tilfælde kan en behandlingsmetode med lavere evidensstyrke være at foretrække, fordi den passer bedre til patientens situation.
Retningslinjen indeholder, udover de centrale anbefalinger
(kapitel 1), en beskrivelse af grundlaget for anbefalingerne herunder den
tilgrundliggende evidens (kapitel 3+4). Anbefalinger mærket A er stærkest,
Anbefalinger mærket D er svagest. Yderligere information om styrke- og
evidensvurderingen, der er udarbejdet efter Oxford
Centre for Evidence-Based Medicine
Levels of Evidence and Grades of Recommendations,
findes her: http://www.dmcg.dk/siteassets/kliniske-retningslinjer---skabeloner-og-vejledninger/oxford-levels-of-evidence-2009_dansk.pdf
Generelle oplysninger om bl.a. patientpopulationen (kapitel
2) og retningslinjens tilblivelse (kapitel 5) er også beskrevet i
retningslinjen. Se indholdsfortegnelsen for sidehenvisning til de ønskede kapitler.
For information om Sundhedsstyrelsens kræftpakker beskrivelse af hele standardpatientforløbet med angivelse af krav til tidspunkter og indhold se for det relevante sygdomsområde:
https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/kraeft/pakkeforloeb/beskrivelser
Denne retningslinje er udarbejdet med økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsen (Kræftplan IV) og RKKP.
Tumorer udgående
fra blæren er anmeldelsespligtige til Cancerregistret. [D]
Erhvervsmæssig
sammenhæng med blæretumorer er anmeldelsespligtig til Arbejdsmarkedets
Erhvervssikring (www.aes.dk ). [D]
Der foreligger ikke en egentlig gennemgang
af litteratur og evidens da ovenstående anbefalinger udelukkende bygger på
lovtekst.
Ovenstående anbefalinger vedrørende anmeldelsespligt
er reguleret via lov. Der er derfor ikke taget hensyn til patientværdier eller
præferencer.
Landspatientregisteret:
Jvf
Bekendtgørelse om lægers anmeldelse til Cancerregisteret af kræftsygdomme
m.v. af 23. januar 2004 er diagnosekoderne DC64* - DC68* anmeldelsespligtige i
LPR. Dermed er tumorer udgående blæren anmeldelsespligtige.
Principper for og krav til indberetningen ved
anmeldelsespligtige kræftsygdomme er nøje beskrevet i Fællesindhold for basisregistrering af
sygehuspatienter.
Arbejdsmarkedets
erhvervssikring:
Alle læger har pligt til at anmelde sygdomme, som kan skyldes patientens arbejde. Det er vigtigt at vide, at pligten til at anmelde indtræder allerede, når man som læge vurderer, at en sygdom muligvis er arbejdsbetinget.
Det er ikke et krav for at anmelde, at sygdommen står på fortegnelsen over erhvervssygdomme eller at betingelserne for at anerkende den enkelte sygdom er opfyldt.
Sygdommen skal anmeldes, uanset om den tilskadekomne har givet samtykke. Tilskadekomne kan på et hvilket som helst tidspunkt under sagens behandling bede Arbejdsmarkedets Erhvervssikring om ikke at behandle sagen videre.
Erhvervssygdomsfortegnelsen er en liste over erhvervssygdomme og de arbejdsmæssige påvirkninger, der kan give en bestemt sygdom.
For
blærecancer er eksponering for følgende stoffer og arbejdsopgaver optaget på
Erhvervssygdomsfortegnelsen.
Stoffer: · 2-Napthylamin · 4-Aminobifenyl · 4-Klor-ortho-toluidin og dets stærke (hydroklorid)
salte · 4-4'-metylbiskloranilin (MOCA) · Arsen og dets forbindelser · Benzidin og benzidinbaserede farvestoffer · Ortho-toluidin · Stenkulstjære og stenkulstjærebeg · Tetrakloretylen · Udstødningsgasser fra dieselmotorer Arbejdsopgaver: · Aluminiumsfremstilling · Auraminfremstilling · Frisørarbejde · Kulforgasning · Gummiindustri · Maler (erhverv) · Magentafremstilling · Støvle- og skofremstilling og -reparation |
Der er ingen særlige bemærkninger eller
overvejelser.
- Tumors udbredelse/dybdevækst
klassificeres i henhold til 8. udgave af TNM klassifikationen fra Union International Contre
le Cancer (UICC) fra 2016, dog bør stadie T1 tumorer subklassificeres i T1a og
T1b (figur 1 og tabel 1, bilag 2). [D]
Klassifikation
og malignitetsgrad
- Blæretumorer inddeles
i hht. WHOs
klassifikation. Således anføres den morfologiske variant af tumor ligesom der
angives en malignitetsgrad. [D]
Fig. 1: T-stadie inddeling Download i fuld
opløsning her
Tx |
Oplysning om primærtumor foreligger ikke |
|
T0 |
Primærtumor ikke påvist |
|
Ta |
Ikke-invasiv papilomatøs tumor |
|
Tis |
Carcinoma in situ |
|
T1* |
Tumorinfiltration i suburoteliale bindevæv |
|
|
T1a* |
Overfladisk bindevævsinvasion |
T1b* |
Dyb bindevævsinvasion |
|
T2 |
Anvendes ved infiltration i blærevæggens muskulatur uden mulighed for at udspecificere dybdevæksten |
|
T2a |
Tumorinfiltration i indre halvdel af blærevæggens muskulatur |
|
T2b |
Tumorinfiltration i ydre halvdel af blærevæggens muskulatur |
|
T3 |
Tumorinfiltration i perivesikalt væv |
|
|
T3a |
Mikroskopisk |
T3b |
Makroskopisk |
|
T4 |
Tumorinfiltration i naboorganer, pelvis- eller abdominalvæg |
|
|
T4a |
Infiltration i prostata, vesicula seminalis, uterus, vagina, tarm eller gennemvækst af serosa |
T4b |
Infiltration i pelvis- eller abdominalvæg |
|
Nx |
Oplysning om lymfeknudestatus foreligger ikke |
|
N0 |
Ingen regionale lymfeknudemetastaser |
|
N1 |
Metastase i én lymfeknude i bækkenet (perivesikalt, i fossa obturatoria, langs iliaca externa, iliaca interna eller
præsacralt) |
|
N2 |
Flere lymfeknudemetastaser i bækkenet |
|
N3 |
Lymfeknudemetastaser lateralt for a. iliaca communis, men under aortabifurkaturen (ellers M1a) |
|
Mx** |
Oplysning om fjernmetastaser foreligger ikke |
|
M0 |
Ingen fjernmetastaser |
|
M1 |
Fjernmetastaser påvist |
|
|
M1a |
Metastaser til ikke-regionale lymfeknuder |
M1b |
Øvrige fjernmetastaser |
Tabel 1: Anbefalet TNM-stadie inddeling i Danmark. Bygger på TNM klassifikationen, Union International Contre le Cancer (UICC) 2016(21)
* Subklassifikation mellem T1a (overfladisk bindevævsinvasion) og T1b (dyb bindevævsinvasion) er ikke inkluderet i den nuværende TNM klassifikation, men anbefales i patologiske beskrivelser, da dette kan have behandlingsmæssig konsekvens (se under behandling af T1 tumorer).
** (Mx er udgået i forbindelse med nyeste TNM klassifikationer, men bibeholdt som kodningsmulighed i DK).
Bergkvist 1965(101) |
WHO
1973 |
WHO 2004(102) |
|||
Grad |
Karakteristik |
Grad |
Karakteristik |
Grad |
Karakteristik |
0 |
Urotel med normal tykkelse og med upåfaldende urotelceller |
I |
Veldifferentieret |
Papillom |
Papillære struktur beklædt med normalt udseende urotel. |
I |
Urotelet er let og uregelmæssigt fortykket. De cellulære forandringer adskiller sig ikke sikkert fra det normale urotel. |
I |
Veldifferentieret |
PUNLMP
(Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant Potential) |
Fortykket urotel uden tab af polaritet. Kernerne kan dog være let forstørrede og ligge tættere end normalt. Nucleoler mangler eller er upåfaldende. |
II |
Fortykkelse af urotelet med moderate cellulære ændringer, som bl.a. omfatter variation i størrelsen af celler og kerner. Tendens til tab af polaritet. |
II |
Moderat differentieret |
Low Grade |
Let ændret arkitektur og cytologiske forandringer som kan ses ved lav forstørrelse. Spredtliggende hyperkromatiske kerner og mitoser er et karakteristisk fund. |
III |
Betydelige cellulære forandringer med stor variation i størrelse og form af celler og kerner. Flerkernede kæmpeceller kan forekomme. |
III |
Lavt differentieret |
High Grade |
Svær grad med udtalt disorganisering af urotelet med polaritetstab, tab af superficielle celler, kernevariation, og typisk mange mitoser. |
IV |
Svære og anaplastiske cellulære forandringer med fuldstændigt tab af det uroteliale mønster. |
III |
Lavt differentieret |
High Grade |
do. |
Tabel 2: Tumorgrad. Sammenligning af Bergkvist, WHO 1973 og WHO 2004
Anbefalingerne vedr. tumorbeskrivelse bygger
på en systematisk klassifikation af sygdomme (TNM) (21) [5] og en WHO godkendt ekspert
klassifikation/subklassifikation af uroteliale
tumorer (22)
[5]. En decideret litteraturgennemgang giver således ikke mening i dette
afsnit.
Patientværdier og præferencer er ikke
relevante i disse anbefalinger vedr. tumorbeskrivelse.
Langt hovedparten af blæretumorer er af urotelial type. Kun en mindre del af blæretumorer er af planocellulær eller adenomatøs type, mens øvrige primære blæretumorer er ekstremt sjældne. Dog ses småcellet karcinom, eller en komponent heraf, ikke helt sjældent.
For alle tumorer gælder at der skal anføres både et T-stadie og en tumortype/klassifikation samt en malignitetsgrad (tumorgrad)
Tumorgrad er i Danmark tidligere blevet
beskrevet ved hjælp af Bergkvists inddeling (grad 1, 2, 3 og 4), men den 1.
januar 2009 erstattede WHOs 2004 klassifikation (hhv.
low grade og high grade) Bergkvist-graderingen, og nu anvendes kun WHO
2004-klassifikationen. Graderingen fremgår af Tabel 2, bilag 3. WHO klassifikationen fra 1973 (hhv. grad I, II og III) er
aldrig anvendt i Danmark, men er i det nedenstående medtaget i tabellerne
(Bilag 3, tabel 2), da den har været anvendt internationalt og i internationale
studier. Begrundelsen for at skifte graderingssystem i Danmark var at anvende
internationale klassifikationer. I disse anvendes betegnelserne hhv. high
grade og low grade for tumorgrad, sv.t. SNOMED-kodernes danske oversættelse
hhv. høj malignitetsgrad og lav malignitetsgrad.
DaBlaCa anbefaler derfor, at man anvender den internationale SNOMED klassifikation, dog med de danske udgaver af kodeteksten.
Der er ingen særlige bemærkninger eller overvejelser.
Væv udtaget ved endoskopisk biopsi/ resektion (TUR-B):
- Alt materiale bør
indstøbes, dog max. 10 vævsblokke pr tumor. [D]
Cystektomipræparatet:
- Forholdene vedr. resektionsrande
(inkl. urethra og ureteres)
bør beskrives. [D]
- Rutinemæssig frysesnitsundersøgelse af urethra/ureter resektionsrandene anbefales ikke. [B]
PDL1-bestemmelse:
- Såfremt det kan have behandlingsmæssig betydning for patienten, bør PDL-1 bestemmelse foretages på væv fra tumor eller metastaser. [D]
Litteratur og
evidensgennemgang
Der er
hovedsageligt tale om international konsensus vedr. histologisk undersøgelse af
vævet fra TUR-B samt fra cystektomipræparater(23) [5]. Således foreligger ingen egentlig
litteraturgennemgang.
Hvad angår den
rutinemæsige frysesnitsundersøgelse af urethra og ureter resektionsrandene i
forbindelse med cystektomi, er der i 2016 publiceret et databasestudie hvor
patologidata fra i alt 2047 patienter gennemgås, data er fra tidsperioden 1971
til 2009(24)[2c]. Den mediane follow-up var 12,4 år. I studiet findes en lav sensitivitet
for yderligere patologi i perioperativ fryseundersøgelse (59,1%).
Et andet
databasestudie fra 2010 identificerede 1397 patienter som blev cystektomeret
fra 1980 til 1998(25) [2c]. Der blev ikke fundet signifikant sammenhæng
mellem en positiv frysesnitsundersøgelse på den distale ureterstump og overall
og cancer specifik overlevelse. 4,9 % af de 1397 patienter fik upper tract
recidiv (median tid til recidiv: 3,1 år), hos disse var positiv margen på
frysesnit associeret med større risiko for upper tract recidiv.
Patientværdier
og præferencer
Patientværdier og præferencer er ikke relevante i anbefalingerne angående histologisk undersøgelse af væv fra TUR-B og cystektomipræparater.
Formålet med den histologiske undersøgelse er at fastslå tumortype, invasionsdybde og tumors malignitetsgrad. Desuden skal det af prognostiske hensyn undersøges om der findes dysplasi eller carcinoma in situ i den del af slimhinden som er uden synlig tumor.
Materialet kan være væv udhentet ved endoskopisk biopsi/resektion, et operationspræparat (ofte cystektomi), exairese af lymfeknuder eller biopsi fra andet organ.
Væv udtaget ved endoskopisk biopsi/ resektion (TUR-B):
Væv udhentet ved endoskopi danner i langt de
fleste tilfælde grundlaget for planlægning og videre kontrol af patientforløbet
hos patienter med blæretumor og det anbefales derfor, at man indstøber alt
materiale, dog max. 10 vævsblokke. Er der klinisk eller makroskopisk stor
mistanke om muskelinvasiv tumor, kan man primært udtage færre vævsblokke.
Den histologiske undersøgelse vil fastslå tumortype og malignitetsgrad. Det kan være vanskeligere at afgøre invasionsdybden. Det beskrives om vævet inkluderer tunica muscularis (detrusor) og det vurderes om der er invasion i lamina propria eller i detrusor muskulaturen. Lamina propria invasion bør opdeles i superficiel invasion (tæt under basalmembranen, stadie T1a, ca. 75% af T1 tumorerne eller dyb invasion (dybere invasion, i nærheden af større kar eller muscularis mucosae, stadie T1b, 25% af T1 tumorerne(26)). Evt. muskelinvasion angives som pT2, idet man på TUR-B materiale ikke kan skelne mellem pT2a og pT2b. Man vurderer ligeledes, om der er invasion af lymfe- og/eller blodkar.
Foreligger der partiel blæreresektion, divertikulektomi eller cystektomi, foretages af patologen primært en grundig makroskopisk vurdering og beskrivelse af tumors udbredning samt relation til resektionsrande. Herefter udtages relevante vævssnit mhp. at fastlægge tumors type, malignitetsgrad, dybdevækst og evt. spredning til naboorganer/strukturer samt evt. spredning til lymfeknuder. Der udtages også randomsnit samt vævssnit fra både urethrale og ureterale rande og hvis relevant snit fra øvrige resektionsrande.
Cystektomipræparatet:
Tumoren eller det tidligere resektionssted i blæren undersøges med flere snit, og tumors invasion og differentieringsgrad samt evt. invasion i lymfe- og blodkar beskrives. Snit svarende til selected sites (randomsnit) undersøges for dysplasi/CIS. Ureteres og pars prostatica urethrae undersøges ligeledes for dysplasi/CIS og evt. invasiv tumor. Påvises invasiv tumor i urethrastromaet, må det vurderes, om tumor udgår fra udførselsgangene i prostata eller skyldes nedvækst af primær uroteltumor enten fra urethra eller fra blæren. Prostata undersøges endvidere for forekomst af prostata karcinom. Alle fjernede lymfeknuder undersøges for metastaser. Det totale antal lymfeknuder, heraf antal med metastaser, diameter af største metastase, metastasers lokalisation samt forekomst af kapselgennemvækst angives.
Ved cystektomier kan der foretages peroperativ histologisk
undersøgelse i form af frysesnitsundersøgelse af urethras resektionsrand for at
afgøre, om der skal udføres urethrectomi(27). Værdien af peroperativ
frysesnitundersøgelse af både ureterrande og urethras rand er dog kontroversiel og der er både falsk
positive og falsk negative svar(24, 25). Frysesnitsmikroskopien
fanger kun ca. 2/3 af dysplasierne, og der vil være enkelte falsk positive fund(28). Der findes ingen større studier som
anbefaler undersøgelsen rutinemæssigt.
Undersøgelse af lymfeknuder ved nålebiopsi:
Ved mistanke om metastase i lymfeknuder anbefales mellemnålsbiopsi, idet disse biopsier ofte giver bedre tumormateriale til vurdering samt mulighed for at klassificere tumorvævet immunhistokemisk ligesom der kan foretages supplerende undersøgelser på tumorvævet, herunder PD-L1 analyse og molekylærbiologiske undersøgelser.
(Ultralydsvejledt) finnålsaspiration fra vanskeligt tilgængelige lymfeknuder anses for en mindre egnet diagnostisk metode, idet man ofte udhenter mere sparsomt materiale og kun har ringe muligheder for supplerende undersøgelser på dette tumormateriale som ikke sjældent er for sparsomt til diagnostik.
Bemærkninger og overvejelser
Da det kan være vanskeligt at vurdere den eksakte invasionsdybde histologisk, kan det i nogle tilfælde være af værdi at foretage en ekstern revision af biopsi/TUR-B præparatet på anden patologiafdeling. Der vil dermed være en del af patienterne, der får et højere tumorstadie mens andre vil få et lavere stadie (29). Dette gælder især ved T1 tumorer hvor man er i tvivl om der er tale om T1a eller T1b og hvor radikal behandling kan komme på tale (30).
Litteratur og
evidensgennemgang
Der er hovedsageligt tale om international
konsensus vedr. histologisk undersøgelse af vævet fra TUR-B samt fra
cystektomipræparater(23) [5]. Således foreligger ingen egentlig
litteraturgennemgang.
Hvad angår den rutinemæsige
frysesnitsundersøgelse af urethra og ureter resektionsrandene i forbindelse med
cystektomi, er der i 2016 publiceret et databasestudie hvor patologidata fra i
alt 2047 patienter gennemgås, data er fra tidsperioden 1971 til 2009(24)[2c]. Den mediane follow-up var 12,4 år. I studiet
findes en lav sensitivitet for yderligere patologi i perioperativ
fryseundersøgelse (59,1%).
Et andet databasestudie fra
2010 identificerede 1397 patienter som blev cystektomeret fra 1980 til 1998(25) [2c]. Der blev ikke fundet signifikant sammenhæng
mellem en positiv frysesnitsundersøgelse på den distale ureterstump og overall
og cancer specifik overlevelse. 4,9 % af de 1397 patienter fik upper tract
recidiv (median tid til recidiv: 3,1 år), hos disse var positiv margen på
frysesnit associeret med større risiko for upper tract recidiv.
Patientværdier og præferencer er ikke relevante i
anbefalingerne angående histologisk undersøgelse af væv fra TUR-B og cystektomipræparater.
Formålet med den histologiske undersøgelse er at fastslå tumortype, invasionsdybde og tumors malignitetsgrad. Desuden skal det af prognostiske hensyn undersøges om der findes dysplasi eller carcinoma in situ i den del af slimhinden som er uden synlig tumor.
Materialet kan være væv udhentet ved endoskopisk biopsi/resektion, et operationspræparat (ofte cystektomi), exairese af lymfeknuder eller biopsi fra andet organ.
Væv
udtaget ved endoskopisk biopsi/ resektion
(TUR-B):
Væv udhentet ved endoskopi danner
i langt de fleste tilfælde grundlaget for planlægning og videre kontrol af
patientforløbet hos patienter med blæretumor og det anbefales derfor, at man
indstøber alt materiale, dog max. 10 vævsblokke. Er der klinisk eller
makroskopisk stor mistanke om muskelinvasiv tumor, kan man primært udtage færre
vævsblokke.
Den histologiske undersøgelse vil fastslå tumortype og malignitetsgrad. Det kan være vanskeligere at afgøre invasionsdybden. Det beskrives om vævet inkluderer tunica muscularis (detrusor) og det vurderes om der er invasion i lamina propria eller i detrusor muskulaturen. Lamina propria invasion bør opdeles i superficiel invasion (tæt under basalmembranen, stadie T1a, ca. 75% af T1 tumorerne eller dyb invasion (dybere invasion, i nærheden af større kar eller muscularis mucosae, stadie T1b, 25% af T1 tumorerne(26)). Evt. muskelinvasion angives som pT2, idet man på TUR-B materiale ikke kan skelne mellem pT2a og pT2b. Man vurderer ligeledes, om der er invasion af lymfe- og/eller blodkar.
Foreligger der partiel blæreresektion, divertikulektomi eller cystektomi, foretages af patologen primært en grundig makroskopisk vurdering og beskrivelse af tumors udbredning samt relation til resektionsrande. Herefter udtages relevante vævssnit mhp. at fastlægge tumors type, malignitetsgrad, dybdevækst og evt. spredning til naboorganer/strukturer samt evt. spredning til lymfeknuder. Der udtages også randomsnit samt vævssnit fra både urethrale og ureterale rande og hvis relevant snit fra øvrige resektionsrande.
Cystektomipræparatet:
Tumoren eller det tidligere resektionssted i blæren undersøges med flere snit, og tumors invasion og differentieringsgrad samt evt. invasion i lymfe- og blodkar beskrives. Snit svarende til selected sites (randomsnit) undersøges for dysplasi/CIS. Ureteres og pars prostatica urethrae undersøges ligeledes for dysplasi/CIS og evt. invasiv tumor. Påvises invasiv tumor i urethrastromaet, må det vurderes, om tumor udgår fra udførselsgangene i prostata eller skyldes nedvækst af primær uroteltumor enten fra urethra eller fra blæren. Prostata undersøges endvidere for forekomst af prostata karcinom. Alle fjernede lymfeknuder undersøges for metastaser. Det totale antal lymfeknuder, heraf antal med metastaser, diameter af største metastase, metastasers lokalisation samt forekomst af kapselgennemvækst angives.
Ved cystektomier kan der foretages peroperativ histologisk
undersøgelse i form af frysesnitsundersøgelse af urethras resektionsrand for at
afgøre, om der skal udføres urethrectomi(27). Værdien af peroperativ
frysesnitundersøgelse af både ureterrande og urethras rand er dog kontroversiel og der er både falsk
positive og falsk negative svar(24, 25). Frysesnitsmikroskopien
fanger kun ca. 2/3 af dysplasierne, og der vil være enkelte falsk positive fund(28). Der findes ingen større
studier som anbefaler undersøgelsen rutinemæssigt.
Undersøgelse
af lymfeknuder ved nålebiopsi:
Ved mistanke om metastase i lymfeknuder anbefales mellemnålsbiopsi, idet disse biopsier ofte giver bedre tumormateriale til vurdering samt mulighed for at klassificere tumorvævet immunhistokemisk ligesom der kan foretages supplerende undersøgelser på tumorvævet, herunder PD-L1 analyse og molekylærbiologiske undersøgelser.
(Ultralydsvejledt) finnålsaspiration fra vanskeligt tilgængelige lymfeknuder anses for en mindre egnet diagnostisk metode, idet man ofte udhenter mere sparsomt materiale og kun har ringe muligheder for supplerende undersøgelser på dette tumormateriale som ikke sjældent er for sparsomt til diagnostik.
Da det kan være vanskeligt at vurdere den eksakte invasionsdybde histologisk, kan det i nogle tilfælde være af værdi at foretage en ekstern revision af biopsi/TUR-B præparatet på anden patologiafdeling. Der vil dermed være en del af patienterne, der får et højere tumorstadie mens andre vil få et lavere stadie (29). Dette gælder især ved T1 tumorer hvor man er i tvivl om der er tale om T1a eller T1b og hvor radikal behandling kan komme på tale (30).
Kodning til Patobank
Litteratur og evidensgennemgang
Der foreligger ikke litteratur som baggrund for ovenstående
anbefaling. Denne anbefaling bygger på eksisterende retningslinjer på området.
Patientværdier og
præferencer
Kodningen til Patobank er uafhængig af
patientværdier og præferencer.
Rationale
Alle vævsbeskrivelser kodes efter de retningslinjer, der er anbefalet af Dansk Selskab for Patologisk Anatomi og Cytologi (kodebeskrivelsen ses på https://www.patobank.dk/wp-content/uploads/2019/10/B._Blaerecancer-2.pdf)
Blærebiopsier, resektater og cystektomipræparater med tumor kodes desuden med pT stadiet (31), som også fremgår af kodebeskrivelsen.
Kodesystemet er bygget op, således at den første kode angiver vævstypen og topografien (f.eks. urinblære slimhinde), derefter følger en morfologikode der angiver forandringens natur (f.eks. urotelialt karcinom) og herefter kan suppleres med koder for differentieringsgrad, særlig morfologi eller subtype etc. Man skal for tumorer altid angive koden for T stadiet (pT stadiet altså det histologiske tumorstadie det kliniske tumorstadie kan ofte være højere). Endelig gives der en procedurekode, der angiver, hvordan vævet er udhentet (endoskopisk biopsi / spånresektat og lign.). Alle cystektomier kodes i SNOMED med P306x0 (ektomipræparat).
Man koder for hver prøve man får på patienten (dvs. hver gang patienten er til f.eks. kontrolcystoskopi og der udhentes tumorvæv, skal det beskrives OG kodes).
Koderne lagres i Patobanken, således at man landsdækkende kan se, hvad patienten tidligere er blevet behandlet for.
Bemærkninger og
overvejelser
Ingen særlige bemærkninger eller overvejelser.
Patienter henvist med makroskopisk eller mikroskopisk hæmaturi, hvor der findes normale forhold ved CT-urografi og cystoskopi kan afsluttes mht kræftmistanken, men skal evt. symptomudredes. Der anbefales fornyede undersøgelser, hvis der senere optræder symptomer fra urinvejene eller fornyet makroskopisk hæmaturi. [C]
Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi udredes ikke. [B]
Patienter skal henvises til udredning i pakkeforløb ved mindst et af nedenstående kriterier, der giver begrundet mistanke om kræft: [B]
Patienter med synligt blod i urinen uden anden åbenbar årsag*
Ikke synligt blod i urinen hos patienter over 60 år fundet ved udredning af symptomer i form af smerter i blæreregionen og/eller irritative vandladningsgener eller flankesmerter og/eller palpabel udfyldning
Patienter med billeddiagnostisk mistanke om tumor i nyre, nyrebækken, urinleder eller blære ved undersøgelse udført på radiologisk afdeling (Se nedenstående afsnit)
Patienter med tidligere tumor i blæren, urinleder eller nyrebækken, der som del af opfølgningsregime med skopi eller billeddiagnostik får påvist ny tumor i blæren, nyrebækken eller urinleder.
Patienter, der følges i et fast opfølgningsprogram i henhold til de landsdækkende kliniske retningslinjer på grund af tidligere ikke-invasiv blærekræft (Ta-tumorer), skal ikke henvises til nyt pakkeforløb.
*Anden åbenbar årsag kan f.eks. være dysreguleret antikoagulansbehandling, 1. gangs dyrkningsverificeret urinvejsbetændelse og hæmaturi efter urinretention.
Hele
kræftpakkedokumentet kan downloades fra sundhedsstyrelsen på Sundhedsstyrelsens
hjemmeside
Litteratur og evidensgennemgang
Betydningen af en normal CT-urografi som
led i cancerudredningen for hæmaturi er undersøgt i to retrospektive studier.
Det ene er et studie fra Boston, hvor der undersøges i alt 5525 patienter som
har fået foretaget CT-Urografi i årene 2000- 2011(32) [4]. Efter eksklusioner
ender de på en studie kohorte på 148 patienter. Det andet studie er et dansk
studie fra 2015 hvor man kigger på hæmaturi patienter, som får foretaget CT-Urografi fra år 2007-2008, i alt inkluderes 771 patienter i
dette studie og de følges i tre år(33) [4]. Den samlede konklusion
var, at der er minimal risiko for nye fund ved CT-Urografi
i en 3 årige periode efter normale fund ved en CT-Urografi hos hæmaturipatienter.
I 2003 blev udarbejdet
et større review for de svenske sundhedsmyndigheder af kohortestudier
vedrørende mikroskopisk hæmaturi og den prædiktive værdi for maligne sygdomme i
urinvejene (34) [2a-]. Det er desværre ukendt præcist hvor mange
patienter som indgår i studierne og det samlede review.
Der blev ikke fundet øget forekomst af
kræft i urinvejene hos patienter med asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi i
forhold til kontrol grupper i de studier, der lå til grund for reviewet.
Studiet fik stor betydning i Sverige hvor resultaterne herfra medførte at man ophørte med at udrede patienter med
asymptomatiks hæmaturi.
Der er siden publiceret en retrospektiv opgørelse på
dansk patientmateriale hvor alle patienter over 40 år, hvenvist
fra alment praktiserende læge med asymptomatisk, mikroskopisk hæmaturi i
perioden januar 2014 december 2015 indgår(35)
[2c]. I alt indeholder opgørelsen data fra 1305 patienter.11 patienter
(0.8%) blev diagnosticeret med neoplasi i urinvejene. Heraf havde 6 patienter ikke-invasive Ta tumorer, 2
patienter benigne tumors i nyrerne, 1 havde CIS i blæren og kun 2 patienter
havde invasiv blærekræft.
En prospektiv opgørelse fra 2018 på I alt 3556 patienter har til formål at belyse hvilke
patienter, der bør udredes yderligere ved hæmaturi(36) [2b]. Studiets vigtigste fund er, at overall incidens af cancer i urinvejene hos
hæmaturipatienter var 10.0% (blærecancer 8.0%, nyrecancer 1.0%, Urotheltumor I
øvre urinveje 0.7%, og prostatacancer 0.3%). Patienter med makroskopisk
hæmaturi havde øget risiko for cancer i urinvejene sammenlignet med patienter
med mikroskopisk hæamturi (13.8% vs 3.1%). Hos mænd mellem 80 og 89 år med
makroskopisk hæmaturi havde 24,5 % cancer i urinvejene.
I et dansk perspektiv udemærker
studiet sig ved at benytte data fra en europæisk population.
En meget tilsvarende prospektiv opgørelse på i alt 4020 hæmaturi patienter
fra 2006 finder ligenende resultater(37) [2b]. studiet er ligeledes på en europæisk
popualation og der blev fundet
malign sygdom i urinvejene hos 12,1 % af de udredte. Ved makroskopisk hæmaturi
havde 18.9% og ved mikroskopisk hæmaturi 4.8% malign sygdom. Alder og køn
viste sig ligeledes at have betydning for fund af cancer.
Patientværdier og
præferencer
Patientpræferencen er vigtig. Derfor skal patienternes
ønsker og eventuelle gener ved undersøgelser overvejes i forhold til risikoen
for at overse sygdom ved et absolut minimum af personer ved en mere
screeningslignende tilgang ved anbefalingerne ved hæmaturi.
Anbefalingerne om udredningsforløb ved blæretumorer bygger bl.a. på litteraturen vedrørende kardinalsymptomet med blod i urinen. Anbefalingen om at afslutte mistanken om kræft i urinvejene, hvis der findes normale fund ved CT-urografi og cystoskopi, baserer sig desuden på de retrospektive opgørelser som viser meget lille risiko for nye cancer fund i en 3 årig periode efter en normal CT-urografi(32, 33).
Makroskopisk hæmaturi:
Risikoen for blæretumor hos patienter med makroskopisk hæmaturi er betragtelig og angives til 10-34% afhængig af alder og ledsagesymptomer(36).
Patienter med makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag må mistænkes for blæretumor og skal altid tilbydes urologisk udredning.
Anden åbenlys årsag til makroskopisk hæmaturi er eksempelvis katetermanipulation og førstegangsblærebetændelse med positiv dyrkning.
Mikroskopisk hæmaturi:
Ved stix undersøgelse er det afgørende, at urinen er frisk ladt
og at teststrimlen aflæses korrekt eventuelt standardiseret med maskinel
aflæsning(38).
Mikroskopisk hæmaturi er i forhold til makroskopisk hæmaturi ikke forbundet med
samme risiko for blæretumor.
Symptomatisk mikroskopisk hæmaturi:
Relevante symptomer fra urinvejene bør generelt give ophav til udredning. I enkelte tilfælde kan tilstedeværelsen af samtidig mikroskopisk hæmaturi bestyrke indikationen for udredning på mistanke om eventuel kræft i urinvejene. Samtidig er der en tydelig sammenhæng mellem alder og risiko for kræft i urinvejene. I et enkelt arbejde finder man således en risiko for kræft i urinvejene på mere end 5% ved patienter over 70 år med hæmaturi(39). I et andet studie, der ser på aldersinddelt risiko ved hæmaturipatienter, findes kræft i urinvejene kun ved 0,44% af mænd under 50år og 0,75% af kvinder under 60 år. Først i grupperne over 60 år har mere end 3 % maligne eller præmaligne fund. Langt de fleste af disse fund er blæretumorer, herefter nyretumor og ganske få uroteltumorer i øvre urinveje(37).
Baseret på disse betragtninger anbefales, at relevante symptomer (irritative blæresymptomer, smerter over blæren eller flankesmerter) udredes og ved patienter over 60 år med samtidig forekomst af mikroskopisk hæmaturi bør dette foregå i et kræftpakkeforløb.
Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi (AMH):
Ved
screeningsundersøgelser findes mikroskopisk hæmaturi hos 620% af en normal
befolkning(40, 41).
Eksisterende internationale guidelines fra fx AUA, CUA, SIGN samt BAUS
anbefaler meget forskellig i forhold til udredning af asymptomatisk
mikroskopisk hæmaturi. Dette skyldes at evidensen på området er begrænset og
domineres af retrospektive opgørelser. Forekomsten
af malignitet i urinvejene hos patienter udredt for
AMH varierer fra 0,4 -2,6 % afhængig af en række risikofaktorer hvor øget alder
og mandligt køn øger risikoen for malignitet. Samtidigt
anerkendes det, at udredning for AMH er meget omkostningstungt og udredningen,
medfører unødvendigt ubehag og komplikationer hos mange patienter, for ikke at
tale om evt yderligere udredning for ubetydelige bifund. Således anføres det at op mod 8% af henvisninger
til urologiske kliniker i Holland skyldes hæmaturi(42).
Asymptomatisk
hæmaturi har på baggrund af ovenfor nævnte review
ikke givet anledning til udredning i Sverige siden 2003(34).
I den danske opgørelse fandtes ligeledes kun neoplasi
i urinvejene hos < 1% af patienter med AMH(35).
I en
screeningsundersøgelse af mænd over 50 år med 14 års opfølgning havde mænd med
mikroskopisk hæmaturi og normale forhold ved udredning ikke større risiko for
udvikling af maligne sygdomme end mænd uden hæmaturi(43).
Der er derfor ikke indikation for yderligere opfølgning.
Således
giver asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi samlet set ikke indikation for
udredning uanset alder.
Patienterne bør
henvende sig ved makroskopisk hæmaturi, irritative
vandladningsgener eller recidiverende urinvejsinfektioner.
Bemærkninger og
overvejelser
Skønsmæssigt
vil minimum 25 % af alle forløb for patienter med invasiv tumor kræve yderligere
undersøgelser, og dermed et længere forløb end idealtiderne angivet i
pakkeforløbet, pga. nødvendig udredning af metastasesuspekte fund på CT eller
PET/CT-scanning (44).
Påvisning af urinvejscancer (udredning af hæmaturi):
· CT-urografi bør foretages hos patienter hvor der mistænkes nyre- eller urinvejscancer. [B]
· MR-urografi eller MR-hydrografi suppleret med diffusionsvægtet MR af nyrer (og evt urinveje) kan være er et alternativ hvis CT-urografi ikke kan gennemføres. [B]
Stadieinddeling af urinvejscancer:
· Hvor radikal behandling overvejes bør patienten få foretaget FDG-PET/CT-scanning af thorax og abdomen med henblik på metastaser. [B]
· Fund ved FDG-PET/CT-scanning af thorax, som ikke kan klassificeres yderligere f.eks. på grund af ringe størrelse bør ikke have opsættende virkning på en eventuel behandling, men bør kontrolleres ved de opfølgende undersøgelser af patienten efter kirurgi. [D]
· Stadieinddelingen bør ikke være mere end fire uger gammel ved behandlingsstart. [D]
Opfølgning efter cystektomi:
· CT-scanning af thorax og abdomen anbefales. [B]
Billeddiagnostiske
undersøgelser ved blæretumorer |
||
Diagnostik ved hæmaturi |
Stadieinddeling forud for radikal behandling |
Opfølgning |
CT-urografi MR-urografi
(dårligere) MR-hydrografi (endnu dårligere) |
PET/CT af thorax og abdomen anbefales i stedet for konventionel
CT |
CT-thorax og abdomen (standard) CT-urografi + CT-thorax (ved tumorer
med hyppige urotelrecidiver) |
Litteratur og
evidensgennemgang
Påvisning af urinvejscancer (udredning af hæmaturi):
I 2008 er lavet et retrospektivt studie med journalgennemgang af 2600
patienter, som enten er i hæmaturiudredning eller i kontrolforløb for kendt
uroteial sygdom og som fik foretaget CT-urografi(45) [2b]. Undersøgelsen koncentrer sig om blærecancer
og sammenligner med cystoskopi. For CT-urografi viser undersøgelsen
sensitivitet på 79%, specificitet på 94%, accuracy er 91%, den positive
prediktive værdi 75% og negative prediktive værdi 95%. De samme tal for
cystoskopi er hhv. 95%, 92%, 93%, 72% og 99%.
En ny metaanalyse fra år 2019 undersøger primære datakilder fra PubMed og viser sensitivitet og specificitet for MR og CT i udredningen af blærecancer(46) [2a]. Den poolede sensitivitet for CT er 46-86,7 % og specificitet 77,8 100 % for MR er disse tal 78,2-87,5 % og 77,8 93, 3 %. Således findes tilsvarende værdier for CT-urografi og MR scanning. Den anførte specificitet og sensitivitet for MR vedrører alene billeddiagnostisk stadieinddeling af blærecancer, som ikke rekommanderes i disse retningsliner.
Stadieinddeling af urinvejscancer:
En metaanalyse fra
2018, med 14 studier og i alt 785 patienter med nydiagnosticeret
blærecancer, som fik lavet enten FDG-PET (med ikke diagnostisk CT-scanning ) eller FDG PET med diagnostisk CT-scanning inden cystektomi
viste lav-moderat sensitivitet (57 %), men høj specificitet (92%) til lymfeknudestaging(47)
[2a]. Det nyeste studie af 61 patienter, som også blev skannet præoperativt viste tilsvarende lav sensitivitet på
lymfeknude niveau. 1012 lymfeknuder blev histologisk undersøgt. Sensitiviteten
af PET/CT var 29% (CT 25%) og specificiteten var 97% (CT 91%). På patientniveau
var tallene 47% og 95% (for CT 41% og 85%). Hos 5 af de 61 patienter fandt
PET/CT metastasesuspekte lymfeknuder, som ikke blev fundet på CT-scanning en(48)
[2b]. Et dansk kohorte studie med 2 års follow-up har forsøgt at optimere både sensitivitet og
specificitet ved at anvende cut-off værdier for
graden af FDG-optagelse (SUVmax). Den højst opnåede
sensitivitet og specificitet i dette studie, som er lavet på 119 patienter (2291
lymfeknuder hvoraf 84 var metastatiske), var 61,8% og 84,5% (44)
[2b]. Flere af de studier, der indgår i metaanalysen undersøger ligesom andre
studier FDG-PET/CT til diagnostik af metastatisk vs. ikke-metastatisk sygdom på
patientniveau og sammenligner resultaterne af FDG-PET/CT med anden (ofte kaldet
konventionel) billeddiagnostik: CT-scanning, MR- scanning og UL-scanning . I disse studier finder FDG-PET/CT mere sygdom end den konventionelle
billeddiagnostik. Det største studie er et kohortestudie som inkluderer 233
patienter med muskelinvasiv blærecancer eller high risk non muskel-invasiv blærecancer,
som blev skannet før stillingtagen til cystektomi. Sensiviteten for ekstrapelvine
metastaser var 54% sammenlignet med 41% for CT-scanning (49)
[2b]. 13/233 patienter havde læsioner, der ikke kunne ses på CT-scanning en
herunder også anden synkron cancer. Lodde et al fandt med FDG PET-CT i en
subpopulation på 36 patienter inkluderet i et prospektivt studie, af enten nydiagnosticerede blærecancer patienter (n= 44), cystektomerede patienter i opfølgning (n=19) eller
patienter i kemoterapi for blærecancer (n=7) 20 patienter med ekstrapelvine metastasesuspekte foci
(50)
[1b]. Patienterne havde minimum 6 måneders follow-up.
10/20 patienter havde multiple synkrone foci på
PET-scanning en. 10 patienter havde metastasesuspekte lymfeknuder i retroperitoneum (n=8) og/eller mediastinum
(n=5). Disse patienter progredierede alle. Af de metastasesuspekte foci i lunger (n=13), knogler (n=3), gld
thyreoidea (n=1), nyrepelvis
(n=1) og en binyre (n=1) var 5 lungeforandringer benigne, to viste sig at være
primær lungecancer resten var metastaser. Focus i binyren var en metastase fra
en primær lungecancer. Focus i thyreoidea var en thyreoideacancer. Tre patienter havde knoglemetastaser.
Disse kunne også ses på knogleskintigrafi, men
FDG-PET fandt to yderligere metastaser hos en af de tre patienter. Focus i nyrepelvis var en urothelial
cancer(50).
I et retrospektivt kohortestudie af 87 patienter med blærecancer, der blev
skannet før cystektomi fandt Soubra
A et al fjernmetastaser hos 7 patienter (3 knoglemetastaser, 3 lungemetastaser
og 2 peritoneale lymfeknuder), der alle var positive
ved biopsi(51)
[2b].
Blandt 43
patienter, der også blev skannet før cystektomi fandt
Chakraborty D et al metastaser hos 8 patienter (3
lokale metastaser, 4 lungemetastaser, 2 levermetastaser og 2 knoglemetastaser),
hvor CT-scanning fandt
4 patienter med metastaser (52)
[2c]. 7/8 patienter fik lavet knogleskintigrafi, der
var normal hos alle 7 patienter.
I et stort hollandsk kohorte studie
af 211 patienter med muskelinvasiv blærecancer, som blev skannet mhp staging fandt PET/CT mere end
en ekstravesikal malignitetssuspekt
læsion hos 98 patienter(53)
[2b]. CT fandt tilsvarende hos 51 patienter. Fundene blev ikke korreleret med
en standard reference men med overlevelse, som var bedst hos dem uden fund på
PET-scanning en. I et svensk prospektivt kohorte studie af 103 patienter med
T3/T4, T2 med hydronefrose eller med high-risk histologi som blev skannet inden cystektomi
fandt FDG PET/CT sygdomsspredning, som ikke var diagnosticeret med CT-scanning , hos 48%(54)[2b].
I dette studie blev behandlingen ændret
hos 28 af de 103 patienter (27%).
Et databasestudie
af 96 patienter med muskelinvasiv blærecancer viste at FDG-PET/CT ændrede
sygdomsstadiet hos 21,9% af patienterne og behandlingsstrategien hos 13,5%(55)[2c].
Den hyppigste ændring var tilvalg af neoadjuverende kemoterapi. I et studie af
67 patienter med advanceret blærecancer blev
patienternes behandling ændret hos 68% efter FDG-PET/CT (56)[2b].
Det er vist i enkelte andre studier, at resultatet af FDG-PET/CT korrelerer med outcome. F.eks fandt Kibel at al i et prospektivt studie af 42 patienter (T2N0M0 ved konventionel billeddiagnostik), at overlevelsen efter 6 og 12 måneder var 63% og 23% for FDG-positive patienter, mens den for FDG-negative patienter var 93% og 58%(57)[2b]. Tilsvarende er fundet i det hollandsk kohorte studie, hvor patienter med malignitetssuspekte fund på FDG-PET/CT scanning havde en median overall survival (OS) på 14 måneder sammenlignet med 50 måneder for patienter med normal FDG-PET-scanning (53)